国务院医改办专家李大魁(基药十二五规划课题组组长、中国药学会副理事长)在第20届中国医药企业营销高峰论坛上发表讲话时说:今天我从技术的角度、基层药剂师工作的角度来谈一谈基本药物的问题。我看了大家在搜狐微博上的观点，很多观点在激烈的交锋。

中国临床用药的特殊性

医改改变了我们的很多用药模式，同时医院的药房配方配出的药占过去医药市场的80%，收入药品的加成主要赔偿于医疗的亏损。当然顺加作价机制定得越贵收入越高，这个激励机制是公立医院中一个很大的弊病。目前医保说是覆盖了90%的人群，实际上城乡差别是非常大的，职工保险和新农合差别极大。医生开的药对吗，诊断正确吗，目前诊断规范和临床路径刚刚启动不久，这么多企业的药物质量和价格差异性是不容忽视的，比起管理规范的国家有非常大的差异。

医改的五项任务，第二项就是国家的基本药物制度。1985年WHO内罗毕提出三方面的要求，一是保证能得到药，二是必须质量好，三是合理使用。并且一定要说明我们选的基本药物是有效安全、质量有保证和费用性价比好的药物，不是二流的药物。基本药物的概念不仅仅是穷人用药的概念，也是发达国家用药的概念，因为合理用药和投资效益比是各个国家的政府必须优先考虑的问题。基本药物只有与生产、质量、流通、合理使用及报销政策结合运用才有生命力。25周年目录实施的过程中，WHO前任总干事提出了基本药物目录，讲到获得和使用基本药物是卫生保健基本权利的一部分，这是人人享有健康的基本指标。在发展方面强调NGO和其他保险的支持。

国外在制定基本药物目录的时候，要求临床证明的资料以及投资效益比的比较资料都要拿出来。基本药物只是政策的一个分支，我认为不要把期望值做得太高。基本药物代替一切是不可能的，只是重要的一部分。中国的基本药物制度医改的文件中规定了很多，要统一招标采购、统一配送，价格审批方来定，关键在于基层医疗卫生机构要全部配备、使用。

最近国家出台了很多新的医改文件，感觉到我们现在的工作是先易后难，先农村后城市。城市的人没有什么感觉，基层最穷的地方感觉非常好。现在参保12.7亿，国际上说你们达到了公平参保的指标。

孙志刚主任任医改办的主任之后，到目前为止调研了29个省(市、自治区)。我是参与发改委国务院医改办的咨询专家委员会的成员，参加活动的过程中感觉到以药补医的政策将有损整个中华民族的健康素质，危及整个社会的和谐稳定。药用得多，最主要的是我们的医疗费用实在太低了，相比之下，卖药的比重就被放大了。如果医疗费用达到了国际水准，我们的药费比例马上就能下来。

中国基本药物制度特点

基本药物制度是抓手，建立基层医疗卫生机构运行新机制。"以药补"是影响医药卫生事业健康发展的突出问题，这次改革，首先在政府办的基层医疗卫生机构实施基本药物制度，就是要从基层做起，逐步破除"以药补医"带来的弊端。要推进基层机构综合改革，深化绩效工资、社会保障等改革。要加大对基层机构综合改革的财政投入，发挥医保支付资金的重要补偿作用，逐步调整服务收费项目，确保基层机构正常运转。在基层机构建立基本药物制度，要实行乡村联动，采取多种途径和方式，保证村卫生室正常运转，保障村医获得合理的收入，确保农村基层医疗卫生服务体系"网底"不破。

对我国基本药物制度的思考

第一，我国基本药物制度负有更多历史使命。首先是与医改的关系，零差率撬动以药补医的顽疾。其次是与基层医疗机构改革和建设的关系。三是临床用药的关系。四是与其他报销目录和常规用药的关系。随着经济发展的均衡和政府协调的改变，估计在未来的路线图当中应该把全国13亿人口所享有的报销目录整合为一个，这是我们长远的期望，但需要一个过程。因为经济发展不均衡，国家太大，人口太多。

第二，地区的差异和人群的差异对基本药物制度的感觉是不一样的。总的来讲农村好于城市，边远好于东南部地区。因为媒体报刊材料采样的人群很有关系。

第三，基本药物定价/招标工作复杂。

第四，基本药物合理使用应列入工作日程。这是基本药物制度的核心所在，国外是鼓励市场竞争和私营化的，不管他们做的对不对，至少在不太缺资源的情况下解决这个问题比缺资源的情况下解决更好。

为什么要补医?因为我们的医疗服务价格奇低，亏本运行。过去我们不敢提医疗服务的价格，现在敢提了，在医保覆盖面提高到90%的情况下，调整医疗服务价格的时机开始成熟了。因为所有被调上去的价格医保能够大部分承担，老百姓就可以承受得起。

改革以药补医的补偿机制，一是偏远地区基本医疗由财政全包括。二是医保和财政支出合并使用，但需部门协调。三是新农合与财政资金合并管理，单一部门管理。四是财政直接补医院，财政担心难度。

选择县医院作为重点改革对象的原因，一是县医院覆盖了农村70%左右的人口，二是县医院的隶属关系相对简单。

医药分开

在"十二五"规划中提到了要鼓励连锁药店积极承担医疗机构药房服务和其他专业服务。实际上，由于医改逐渐深入到公立医院机构改革环节，药房托管在全国范围内又再次升温。对于药房托管是否算得上真正的医药分开，业内一直存在质疑。因为在药房托管之下，"医"和"药"之间的利益关系仍然存在，并没有被切断。医药分开有很多争论，有三个层次。一是技术分开:开处方和处方调配分开，医生和药师的专业分开--已经完成。二是财务分开:独立核算，药品收入与医生诊疗分开--新医改目标之一。三是物理分开:医疗机构和药房独立法人，大部分门诊病人处方在药店调配--远期目标。需要的条件:允许医院处方在定点药店配方;病人愿意到药店配方;定点药店准入条件:GPP、药剂师、病人医疗信息共享;医改、医保、税收等政策支持。

药事服务费用问题--是否增加了我们的负担?有可能。这个问题是医改文件当中提到的，如果把药品的收入和补贴补偿脱钩，而是配一个处方给医生多少钱，这个服务费不仅是给药，还要告诉病人怎么合理用药。

北京新医改促进合理用药，各省市对医疗机构用药的考核，总体来讲优化了服务与体制机制改革。抗菌药物专项治理对大家的震动是非常大的，对医院来讲，隔几个月查一次，这就使得不该用的抗菌药物的使用几率会减少。我们最近还要做处方的点评和超常预警，医生慎重了开药就会小心一点。北京等40个城市成为首批医保付费改革重点城市，经济的杠杆是非常非常重要的，支付方式对未来医院的用药模式影响是非常大的。

后"以药补医"时代的医院用药，由于存在"以药补医"，导致一些医院开大处方、过度用药，包括不当使用抗生素、长此以往就会损害人民群众的身体健康，这种状况必须扭转。政府和医疗机构强化合理用药行政和技术管理:支付方式改革;处方集、治疗指南、临床路径;药事服务大力发展;仿制药政策提到议事日程。

药品综合评价有了参考大纲

什么样的药品可以进入医院处方集，什么样的药品适合临床优先使用，药品招标时技术标要考虑哪些因素，什么样的药品适宜进入医保和基本药物目录。目前，由中国医学会医院药学专业委员会组织编写的《中国药品综合评价指南参考大纲》已经面世，人们可以从中找到这类问题的答案。如果中小企业品种不好，技术也不先进，我看在市场上生存很艰难，靠打通关系的途径就变得非常困难。如果你的药品在市场上有临床价值和其他方面的竞争力，那么你就可以占据市场。

总的来讲，基本药物制度是一个良好的开端，是一个撬动的启动因子。但整个药物政策还需要涵盖更多的内容。全世界以药补医的国家很少，即便有，也必须在政府的严格监控和政策调整之下。我们要探索试点、交流、总结，总理说医改是世界级的难题，这是在政府工作报告会议中提出来的，最近李克强副总理又加了几句，要看到长期性、艰巨性、复杂性。我们要做长期的努力，才能够完成这个光荣的任务，因为世界上没有哪一个国家有绝对的好的医改，这十年好，下一个十年可能就不好了。我们要做长远的战略的准备。